Hindi tulad ng maraming mga responsibilidad sa may sapat na gulang, tulad ng pagsiguro sa aming mga kotse o paggawa ng upa, bihira kaming inaalok ang pagkakataon na mapagaan ang aming paraan sa pakikitungo sa seguro sa kalusugan.
Ang seguro sa kalusugan ay isa sa mga pinaka-kumplikado at pinakamahalagang aspeto ng pagiging isang propesyonal (at may sapat na gulang), at nangangailangan ito ng isang mahusay na pag-unawa sa isang napakaikling oras.
Kaya't magaan ang ilaw natin. Narito ang isang pagtingin sa kung ano ang malamang na makikita mo sa iyong planong pangkalusugan na nakabase sa trabaho, at isang gabay upang matulungan kang maunawaan ang iyong mga pagpipilian kapag nahaharap sa bago (o nagbabago) mga patakaran sa pangangalaga sa kalusugan.
Ang Mga Pangunahing Kaalaman
Kapag nakuha mo ang sapilitan na papeles na kasama ng iyong bagong patakaran sa seguro sa kalusugan, sakupin ito ng garapon ng seguro. Alalahanin na ang mga numero, mga breakdown, at mga tagapagbigay ng serbisyo para sa iyong saklaw ay magiging tiyak sa patakaran, ngunit narito ang isang glossary ng pangunahing boses na dapat mong malaman:
Premium: Ang taunang bayad na babayaran mo para sa saklaw ng seguro sa kalusugan. Ito ay isang buwanang o quarterly na pagbabawas mula sa iyong suweldo. Karaniwan kang nagbabayad lamang ng isang porsyento ng buong premium sa kumpanya ng seguro sa kalusugan, at ang iyong tagapag-empleyo ay sumasakop sa natitira - madalas na tatlo o apat na beses kung ano ang inilalagay mo.
Magagawa: Ang kabuuang halaga, bilang isang pasyente, ay kailangang magbayad upang masakop ang iyong mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan bago magsimulang magbayad ang kumpanya ng seguro. Ang iyong maibabawas ay maaaring ipahayag bilang isang taunang halaga. Karaniwang may mataas na premium ang mga mataas na deductibles, at ang kabaligtaran ay totoo rin.
HMO: Tumayo para sa Organisasyon ng Pangangalaga sa Kalusugan, isa sa dalawang pangunahing pagpipilian para sa seguro sa pangangasiwa ng pangangalaga sa kalusugan sa pamamagitan ng iyong employer. Ang mga miyembro ng HMO ay tumatanggap ng komprehensibong pangangalaga sa kalusugan, madalas sa ilalim ng isang bubong, para sa isang maayos na gastos. Kung nakikilahok ka sa isang HMO, isang Doktor ng Pangangalaga sa Pangunahing Pangangalaga ang nagsisilbing iyong unang punto ng pakikipag-ugnay para sa mga alalahanin sa kalusugan, at kailangan mo ng isang referral mula sa kanya upang makita ang mga espesyalista sa loob ng HMO o magkaroon ng anumang mga serbisyo ng diagnostic na sakop ng kumpanya ng seguro . Kung nais mong ituloy ang paggamot ng espesyalista, mga pagsusuri, o x-ray sa labas ng HMO, magiging responsable ka para sa buong gastos ng mga serbisyong ito.
PPO: Tumayo para sa Ginustong Provider Organization, ang iba pang pangunahing pagpipilian para sa pinamamahalaang pangangalaga. Gumagana ang mga PPO sa pamamagitan ng pagkontrata ng iba't ibang mga tagapagbigay ng pangangalaga sa kalusugan upang maging kanilang "ginustong" network. Ang mga plano na ito ay nag-aalok ng isang mas mataas na antas ng kakayahang umangkop kaysa sa mga HMO, dahil walang kinakailangang referral upang makita ang mga espesyalista, at madalas na mayroong isang hanay ng mga pagpipilian sa mga doktor sa karamihan ng mga lugar ng gamot pati na rin sa mga ospital at lokasyon ng parmasya. Gayundin, habang ang pagbisita sa isang out-of-network provider ay maaari pa ring gastos sa iyo, ang karamihan sa mga patakaran ng PPO ay magbibigay ng ilang saklaw sa mga serbisyo na hindi network.
In-Network / Out-of-Network: Inilarawan ng mga salitang ito ang parehong mga tagapagbigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan (mga doktor at mga espesyalista) at mga establisimiyento (mga ospital at parmasya). Ang mga gastos sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay naiiba depende sa kung natanggap mo ang mga ito mula sa mga in-o out-of-network provider, kaya mahalagang malaman kung sino at kung ano ang kasama sa iyong network ng segurong pangkalusugan. Ang website ng iyong kumpanya ng seguro ay dapat magbigay ng isang tool sa paghahanap o isang listahan upang makahanap ng mga nagkontrata na mga network ng network na malapit sa iyo. Gayundin, hindi tatanggap ng ilang mga doktor ang ilang mga kompanya ng seguro - kaya kapag nag-iskedyul ka ng isang appointment sa isang bagong tao, palaging magandang ideya na tanungin ang taga-tanggapan kung tatanggap ng tanggapan ang iyong seguro.
Mga bayad sa co-bayad: Ang isang set fee na babayaran mo sa isang in-network na tagapagbigay ng kalusugan sa oras ng serbisyo. Ang natitirang gastos ng serbisyo o reseta ay binabayaran ng kumpanya ng seguro. Ang mga serbisyo tulad ng mga pagbisita sa doktor, mga kumpletong reseta, mga pagsusuri sa diagnostic, x-ray, at mga pagbisita sa ospital bawat isa ay may sariling halaga ng co-pay, ngunit ang halaga na babayaran mo para sa bawat uri ng serbisyo ay pare-pareho sa mga saklaw na mga tagapagkaloob. (Magbabayad ka ng parehong halaga sa anumang OB / GYN para sa iyong taunang pagsusulit, ngunit ang halagang iyon ay naiiba kaysa sa iyong babayaran upang makita ang isang chiropractor tungkol sa iyong likod). Ang mga co-payment ay hindi maaaring mabilang sa iyong deductible, na magandang malaman nang maaga.
Co-insurance: Ang porsyento ng iyong mga pagbabayad sa pangangalagang pangkalusugan na babayaran mo pagkatapos matugunan ang iyong nabawasan, o ang porsyento na babayaran mo kung lumabas ka sa pangangalagang pangkalusugan. Pipiliin ng iyong kumpanya ang natitira - karaniwang, sa isang 20/80 split (magbabayad ka ng 20%, nagbabayad sila ng 80%). Ngunit habang maaaring magbayad pa rin sila ng karamihan sa bayarin, ang iyong 20% ng ilang malalaking item ay maaaring magdagdag ng mabilis, kaya't mas mahusay kang manatiling nasa network para sa mga mamahaling serbisyo tulad ng mga pagbisita sa ospital. Gayunpaman, ang co-insurance, hindi katulad ng co-payment, ay karaniwang binibilang sa iyong nabawasan. <
(Pinakamataas) Out-of-Pocket: Ang kabuuang taunang halaga na maaari kang maging responsable para sa pagbabayad upang masakop ang iyong mga gastos sa pangangalaga sa kalusugan. Kasama sa figure na ito ang iyong maibabawas at isang nakasaad na kombinasyon ng co-nagbabayad at co-insurance, ngunit sa pangkalahatan ay hindi kasama ang gastos ng iyong premium. Matapos mong ma-hit ang iyong maximum out-of-bulsa para sa taon, babayaran ng iyong seguro para sa lahat (hanggang sa iyong limitasyon - kahit na malamang sa kalahating milyong-plus na saklaw).
Pag-iingat sa Pag-iingat: Mga screenings at pagbabakuna na kinakailangan ng mga kumpanya ng seguro na sakupin sa ilalim ng Affordable Care Act. Kung nabibilang ka sa isang patakaran ng pangkat na ilang taong gulang, maaaring hindi pa ito lolo, ngunit ang mga hakbang na ito upang mapanatili kang maayos ay dapat na inaalok sa isang mababang co-pay o co-insured na gastos.
Mga Eksklusibo: Ang anumang patakaran ng iyong patakaran ay hindi saklaw, mula sa mga tukoy na kondisyon o mga emerhensiyang medikal sa mga aksidenteng pinsala. Suriing mabuti ang seksyon na ito, tawagan ang kumpanya ng seguro sa anumang mga katanungan, at basahin ang mga kahulugan ng patakaran at ipinahiwatig na mga pagbubukod.
Dental at Pananaw: Ang mga lugar na ito ng pangangalagang pangkalusugan bawat isa ay karaniwang may sariling, magkahiwalay na mga patakaran na may natatanging mga tuntunin at kundisyon, kaya't hindi dapat asahan na magkaroon ng libreng saklaw kapag pumipili ng isang optometrist o dentista - ang iyong employer ay hindi maaaring magbigay ng mga ganitong uri ng seguro . Gayunpaman, ang mga opthomologist (mga espesyalista sa kalusugan ng mata) ay madalas na sakop ng mga plano sa seguro sa kalusugan sa pangkalahatan at maaaring magsulat ng taunang baso o mga reseta ng contact lens, kaya siguraduhing galugarin ang iba't ibang mga pagpipilian.
HMO kumpara sa mga PPO
Ang mga patakaran ng pinamamahalaang pangangalaga na inaalok ng maraming mga kumpanya ay magpapahintulot sa iyo na pumili sa pagitan ng isang HMO at isang pagpipilian sa PPO. Ito ay mahusay - basta alam mo kung ano ang iyong mga pangangailangan. Isaalang-alang ang iyong personal na sitwasyon, at gamitin ang sumusunod na listahan ng mga katanungan upang matulungan kang gumawa ng isang matalinong pagpapasya:
Kaginhawaan: Nasaan ang iyong pinakamalapit na pasilidad ng HMO? Mas gusto mo bang magkaroon ng isang doktor na puntahan para sa lahat at magtiwala sa kanya sa paggawa ng mga referral (HMO), o may pagpipilian sa paghahanap ng iyong mga espesyalista sa in-network (PPO)?
Mga umiiral na Provider ng Pangangalaga sa Kalusugan: Mayroon ka bang matagal nang kaugnayan sa isang manggagamot o isang nauna nang kondisyon na nangangailangan ng pansin mula sa isang tukoy na espesyalista? Kung gayon, suriin kung siya ay nasa iyong network. Kung hindi, at kung hindi ka nasasabik tungkol sa paglipat ng mga doktor, bibigyan ka ng isang PPO ng ilang saklaw para sa mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network. Gayunpaman, kung bago ka sa isang lungsod at karamihan ay nangangailangan lamang ng pangangalaga sa pangangalagang medikal, ang pag-aalala na ito ay maaaring hindi mailalapat sa iyo - isang HMO ay maaaring umangkop sa iyong mga pangangailangan ng maayos.
Malayo kumpara sa At-the-Office na Gastos: Sigurado ka bang uri ng tao na "mas ligtas kaysa sa paumanhin?" Karaniwan nang nagkakahalaga ang mga HMO sa isang mas mataas na premium, ngunit ang bawat paglalakbay sa doktor ay gagastos ng mas kaunti kaysa sa kung gaganapin ka ng isang PPO patakaran sa seguro. Kung mas malamang na magamot ka sa sarili at maiwasan ang doktor maliban kung talagang kinakailangan, ang mga PPO ay gagastos sa iyo ng mas mababa sa bawat taon sa mga premium, ngunit mas singil ka nila sa tanggapan ng doktor.
Mga Saklaw ng Specialty at Personal na Alalahanin: Siguraduhing bigyang-pansin ang mga pagbubukod ng iba't ibang mga provider ng HMO at PPO, dahil hindi lahat ng mga patakaran ay nilikha pantay. Kung inaasahan mong kakailanganin ang pag-ospital para sa isang kondisyon, mahalagang malaman kung anong magagamit ang mga doktor ng network sa kung anong mga ospital, at sa anong antas ang nasasakop ng mga naturang serbisyo.
